Este conteúdo tem como base o trabalho da historiadora Eva Surawy Stepney, pesquisadora de doutorado no Departamento de História da Universidade de Sheffield. Sua pesquisa é focada na história do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) e sua interseção com o desenvolvimento da psicologia clínica britânica entre 1948 e 1990. O conteúdo original foi publicado no site “The Conversation“.
Aos 12 anos, Matt começou a ter pensamentos repetitivos sobre se ele queria ou não terminar sua própria vida. Sempre que via uma faca, ele se perguntava: “Eu vou me esfaquear?”. Ou, perto de um precipício, pensava: “Eu vou pular?”. Embora conhecesse a depressão adolescente, Matt não se sentia suicida; ele gostava da vida, mas vivia com um medo intenso de se machucar.
Logo em seguida, Matt passou a questionar se, assim como o personagem de um filme polêmico, ele poderia ser um serial killer. Esses pensamentos persistiam e ele passava horas deitado, tentando descobrir se estava “ficando louco”. Apesar do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) ser um dos diagnósticos de saúde mental mais significativos do século 21, a percepção de Matt sobre o TOC se baseava em estereótipos de programas de TV, onde pessoas lavavam as mãos inúmeras vezes ao dia, representando comportamentos extremos e externos.
Um caso semelhante é descrito no livro “Taking Control of OCD” de 2011, onde John (nome fictício) começou a ter pensamentos obsessivos após o suicídio de um colega. Ele imaginava cenários onde parava no meio da rua e era atropelado, ou até mesmo cometia assassinatos. John, assim como Matt, não conseguia reconhecer seus sintomas como TOC, associando o transtorno apenas a comportamentos de verificação e limpeza.
Essas experiências destacam duas características importantes do TOC: a prevalência de estereótipos de lavagem e organização, e a dificuldade em reconhecer as obsessões – pensamentos indesejados e perturbadores – como parte do transtorno. Muitas vezes, esses aspectos menos visíveis do TOC passam despercebidos, tanto pelos próprios pacientes quanto por profissionais da saúde, levando a um diagnóstico tardio ou incorreto.
Minha Experiência com TOC
Desde os 16 anos, enfrentei pensamentos que mais tarde associei ao Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), inicialmente invisíveis e torturantes. Em um artigo de 2014, intitulado “A Obsessão Invisível”, descrevi minha experiência de ter deixado a universidade devido a um pensamento que ganhou tanta força que me levou a atacar meu próprio corpo numa tentativa de eliminar sua influência. Escrevi:
“Nos últimos quatro anos, sofri com pensamentos obsessivos e posso afirmar com segurança que o TOC está longe de ser apenas sobre mãos limpas.”
Minhas obsessões assumiram várias formas desde a adolescência. Começaram com dúvidas sobre a existência das coisas, se meus pais eram realmente quem diziam ser e se eu queria ou representava um risco de prejudicar minha família, amigos e até meu cachorro.
Muitos sabem o que é ruminar sobre uma pessoa, um conflito ou algo que nos causa ansiedade. Mas para quem tem pensamentos obsessivos (diagnosticados ou não), isso é bem diferente de simplesmente “pensar demais”. Como tentei explicar no meu artigo:
“As conversas perdem o sentido quando o pensamento invade sua mente. Outros tópicos parecem menos importantes, e o tempo sozinho oferece espaço para avaliar, analisar e procurar evidências de que o pensamento é ‘verdadeiro’… [Obsessões] são como uma luta: você empurra e afasta seus pensamentos, mas eles retornam com o dobro da força. Você gasta tempo tentando evitá-los, e eles aparecem em todo lugar, zombando e caçoando da sua tentativa fracassada de fuga.”
Levei seis meses de sessões semanais de terapia antes de conseguir expressar meu pensamento obsessivo ao terapeuta – alguém que conhecia há vários anos. Minha relutância em ser aberto sobre isso não estava apenas ligada ao sentimento de vergonha sobre seu conteúdo tabu, mas também à minha incapacidade de ver tal pensamento como parte de um transtorno reconhecido.
A questão sobre o que constitui o TOC, por que o entendemos – e mal entendemos – como fazemos, bem como minha própria experiência de conviver com ele, me levou a estudar como o TOC foi reconhecido e categorizado como um distúrbio de saúde mental.
Em particular, minha pesquisa mostra que há percepções importantes a serem obtidas das decisões de pesquisa feitas por um grupo de psicólogos clínicos influentes no sul de Londres no início dos anos 1970 – lançando luz sobre por que muitas pessoas, incluindo eu, ainda lutam para reconhecer e compreender nossos pensamentos obsessivos.
Definindo o TOC por Comportamento Visível
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) começou a emergir na forma como o reconhecemos hoje a partir do início dos anos 1970, e foi estabelecido como um transtorno psiquiátrico formal através de sua inclusão nas terceira e quarta edições do Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Americana de Psiquiatria (conhecido como DSM-III e DSM-IV) em 1980 e 1994.
A centralidade de comportamentos visíveis e mensuráveis na categorização do TOC – particularmente lavagem e organização – pode ser rastreada até uma série de experimentos conduzidos por psicólogos clínicos no início dos anos 1970 no Instituto de Psiquiatria e no Hospital Maudsley, em Londres.
Sob a direção do psicólogo sul-africano Stanley Rachman, a complexa gama de sintomas contidos nas categorias de doença obsessiva e neurose obsessiva foram divididas em duas: rituais compulsivos “visíveis” e ruminações obsessivas “invisíveis”. Enquanto Rachman e seus colegas conduziram um amplo programa de pesquisa sobre comportamentos compulsivos, as obsessões foram relegadas a um segundo plano.
Por exemplo, em sua investigação de dez pacientes psiquiátricos diagnosticados com neurose obsessiva, “compulsões tinham que estar presentes para entrada no estudo e pacientes que se queixavam de ruminações eram excluídos” – uma afirmação reiterada em experimentos subsequentes.
Este estudo não apenas exigia que os pacientes exibissem alguma forma de compulsão visível. Os dez pacientes incluídos eram exclusivamente aqueles com comportamento de “lavagem de mãos visível”, considerado o sintoma “mais fácil” de experimentar. Da mesma forma, a segunda rodada de estudos incluiu apenas pacientes que se engajavam em comportamento de “verificação” visível, como verificar se uma porta estava destrancada.
Em um artigo de 1971, Rachman ofereceu sua justificativa para essa abordagem, explicando como “os ruminadores obsessivos apresentam problemas especiais para o psicólogo clínico devido à sua natureza subjetiva e privada”. Isso, argumentou ele, contrastava com “a outra característica principal da neurose obsessiva, o comportamento compulsivo, que pode ser abordado com maior facilidade. É visível, tem uma qualidade previsível e muitas analogias reprodutíveis em pesquisas com animais”.
Rachman via as compulsões como “visíveis” e “previsíveis” em grande parte devido à maneira como a psicologia clínica se desenvolveu como uma nova profissão na Grã-Bretanha, particularmente no Hospital Maudsley, nas décadas após a Segunda Guerra Mundial. Para diferenciar sua prática das profissões de saúde mental existentes de psiquiatria (médicos com formação médica especializados em saúde mental) e psicanálise (terapia de conversa derivada de Freud), esses primeiros psicólogos clínicos se apresentaram como “cientistas aplicados” que trouxeram métodos científicos do laboratório para um cenário clínico. Sua concepção de ciência estava enraizada no empirismo – com ênfase na visibilidade, mensurabilidade e experimentação.
Como parte desse compromisso com a ciência empírica, esses psicólogos clínicos adotaram um modelo de ansiedade derivado do behaviorismo do século 20. Esse foco no comportamento observável era visto como tendo muito maior valor científico do que a psicanálise, que lidava com o reino “inverificável” e “não científico” dos pensamentos e do pensamento.
Assim, quando as ruminações obsessivas ganharam um novo foco em meados dos anos 1970, foi através dessa lente de comportamentos compulsivos visíveis. Rachman e seus colegas começaram a falar sobre “compulsões mentais” (como dizer um pensamento bom após um pensamento ruim) como “equivalentes à lavagem de mãos” – em vez de se concentrarem na importância e no conteúdo desses pensamentos por si só.
No início dos anos 1980, a psicologia clínica passou por pressão dos psicólogos cognitivos (preocupados com o pensamento e a linguagem) por seu foco redutor no comportamento. Mas, apesar dessa mudança para incluir abordagens cognitivas, a centralidade das compulsões comportamentais visíveis continuou a caracterizar as percepções de TOC em domínios culturais e clínicos.
Isso é talvez mais evidente nas representações midiáticas do transtorno – uma crítica abordada por estudiosos culturais como Dana Fennell, que analisam representações de TOC na TV e no cinema.
A representação arquetípica de TOC não foi ajudada pela recente publicidade dada a David Beckham e sua extensiva organização. Quando perguntei a Abby o que ela pensava sobre a atenção que o TOC de Beckham estava recebendo na mídia, ela respondeu: “É tão chato. É a mesma apresentação que sempre é pensada como TOC.”
Limitações do Tratamento ‘Padrão-Ouro’
A representação arquetípica do TOC também está relacionada ao seu tratamento. O tratamento “padrão-ouro” no Reino Unido hoje é a técnica comportamental de exposição e prevenção de rituais (ERP), sozinha ou combinada com terapia cognitiva. ERP ganhou aceitação a partir dos experimentos de Rachman e colegas no início dos anos 1970, quando trabalhavam exclusivamente com pacientes com comportamentos observáveis.
Um de seus principais estudos envolveu pacientes do Hospital Maudsley que lavavam as mãos repetidamente. Eles foram instruídos a tocar em excrementos de cachorro e colocar hamsters em suas bolsas e cabelos, enquanto eram impedidos de lavar as mãos por períodos cada vez maiores.
Tais experimentos foram novamente governados pela observabilidade e mensurabilidade. O “sucesso” do tratamento ERP – e sua superioridade percebida sobre métodos psiquiátricos e psicanalíticos – foi demonstrado pela redução no comportamento visível de lavagem de mãos dos pacientes.
Hoje, se você for diagnosticado com TOC por um psiquiatra e receber tratamento especializado pelo NHS (serviço de saúde pública britânico), provavelmente passará pelo mesmo procedimento de ERP que pacientes internados receberam experimentalmente nos anos 1970: tocar em itens que você teme (exposição) enquanto é impedido de se engajar em seu comportamento compulsivo usual.
Um método idêntico é usado para pensamentos obsessivos. Os pacientes são solicitados a identificar sua obsessão preocupante, depois se expor a situações provocadoras ou repetir o pensamento em sua mente sem se envolver em “compulsões mentais” – como contar, substituir um pensamento ruim por um bom ou tentar “resolver” o conteúdo do pensamento obsessivo.
É verdade que essa forma de terapia comportamental pode ser extremamente útil no tratamento dos sintomas de TOC. Abby, após passar por ERP por 14 anos, disse que “desenvolveu muitas práticas para não ceder às [suas] compulsões de lavagem e verificação”.
Eu também achei a abordagem benéfica na redução da qualidade ameaçadora de meus pensamentos obsessivos. Repetir “Eu quero machucar minha família” ou “Eu não existo realmente” para mim mesmo várias vezes, sem tentar resolver essas questões, reduziu o tempo que passei ruminando.
No entanto, Abby, uma grande defensora da ERP, observou que “às vezes, quando me livro de uma compulsão, isso não significa que eu me livro da obsessão.” Enquanto as “compulsões externas” desaparecem, “isso não significa que minha mente para de ciclar e questionar mentalmente”.
Alguns clínicos contemporâneos se referem à ERP, projetada em torno da redução de sintomas visíveis, como uma técnica de “bate-e-volta” – você elimina um sintoma (obsessão ou compulsão) e outro aparece.
ERP é frequentemente acompanhada por técnicas de terapia cognitiva, como reestruturação cognitiva (identificar crenças e fornecer evidências a favor e contra elas), ou ser informado de que obsessões são “apenas pensamentos”, que são sem sentido, e que você não deseja realizá-las.
Apesar do sucesso da terapia cognitivo-comportamental (TCC) e da ERP em ensaios científicos, uma grande revisão de evidências em 2021 questionou se os efeitos da abordagem no tratamento de TOC haviam sido superestimados – refletindo a alta proporção de casos de TOC designados como “resistentes ao tratamento”.
Também acredito que existem limitações cruciais nos tratamentos contemporâneos para TOC. Técnicas de exposição (ERP) derivam de um período em que pensamentos não eram considerados de todo por psicólogos clínicos, enquanto a TCC designa o conteúdo de pensamentos obsessivos como sem importância. Matt, assim como eu, descobriu que a TCC “só pode levar até certo ponto”, explicando:
“Parte disso era que [terapeutas de TCC] são tão comprometidos com a ideia de que os pensamentos não têm significado … [Eles] tratam seu sintoma e, uma vez que esses desaparecem, você deve seguir com sua vida. Eu não achei que havia uma maneira de pensar sobre [minhas] ruminações no contexto da minha vida inteira.”
Experiências com Tratamentos Alternativos
Minha compreensão sobre o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) mudou significativamente desde que escrevi sobre ele pela primeira vez há quase uma década para a Rethink Mental Illness. Pensar sobre o desenvolvimento histórico e a categorização do TOC me proporcionou uma maior sensação de alívio em relação a essa condição amplamente mal compreendida. Sinto-me menos restrito pelos atuais quadros conceituais e mais capaz de refletir sobre o que considero útil em termos de manejo bem-sucedido dos meus pensamentos obsessivos.
Por exemplo, apesar de ter sido desencorajado da psicanálise desde jovem (minha mãe é psicóloga clínica e psicólogos geralmente são anti-psicanalíticos), encontrei na psicanálise um grande auxílio para me sentir confortável com meus pensamentos. Isso se deve ao fato de que a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) geralmente foca nos sintomas presentes sem investigar seu significado ou como se relacionam com a história pessoal, entrando em tensão com meu desejo, como historiador, de pensar sobre o passado. Em contraste, a psicanálise localiza os pensamentos obsessivos na história, apontando para a infância como um ponto crucial do desenvolvimento psíquico. Fui capaz de entender minhas obsessões como resultado de um medo profundo da infância relacionado à morte de entes queridos, do qual desenvolvi um desejo rígido por controle.
Como um jovem adolescente tentando entender o que estava acontecendo com ele, Matt foi à biblioteca pública e pegou um texto de Freud. Ele descreve isso como “a pior coisa possível para um jovem de 14 anos ler”, pois o fez acreditar “que eu realmente tinha todos esses impulsos [suicidas e assassinos] e todos os meus medos eram verdadeiros”.
Apesar dessa experiência, enquanto treinava para se tornar um assistente social, ele “se interessou pela psicanálise como uma forma alternativa de pensar sobre terapia e sobre minha própria experiência”. Para ele, a psicanálise revelou o oposto da imagem do “TOC como lavagem de mãos”. Em vez disso, focou nos aspectos da “obsessividade que são internos”, mostrando-lhe que “a mente é tão poderosa que pode produzir muitos medos imaginários”. Isso também permitiu que ele visse “os sintomas do TOC como envoltos em toda a minha vida”.
Especialmente profunda no pensamento psicanalítico é a aceitação da complexidade e da insondabilidade no cerne da experiência humana. Como Jaqueline Rose, professora de humanidades na Birkbeck, Universidade de Londres, escreveu:
“A psicanálise começa com uma mente em fuga, uma mente que não pode medir sua própria dor. Começa, isto é, com o reconhecimento de que o mundo – ou o que Freud às vezes se refere como ‘civilização’ – faz exigências aos sujeitos humanos que são demais para suportar.”
Essa ideia de “uma mente em fuga” me ajudou a pensar sobre minhas obsessões – se meus pais são realmente quem dizem ser; eu vou machucar aqueles que amo? – como parte de uma batalha por certeza e controle que é tanto inatingível quanto compreensível, considerando o mundo em que vivemos.
O objetivo do tratamento psicanalítico não é erradicar sintomas, mas trazer à luz os nós difíceis com os quais os humanos têm que lidar. Matt refere-se à psicanálise como reconhecendo “uma certa bagunça da mente… Achei a visão psicanalítica de aceitar sua própria bagunça extremamente útil”. Rose descreve a psicanálise de maneira semelhante como “o oposto do trabalho doméstico em como lida com a bagunça que fazemos”.
No Reino Unido, a psicanálise foi rejeitada dentro da prestação de serviços do NHS. E acredito que isso seja, pelo menos em parte, resultado de críticas históricas dirigidas a ela por psicólogos clínicos enquanto desenvolviam terapias comportamentais para tratar o TOC no final do século 20.
“Muita Emoção e Tristeza”
Enquanto comportamentos compulsivos, como lavar as mãos e verificar repetidamente, são amplamente percebidos como “representativos” do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), a experiência atormentadora de ter pensamentos obsessivos ainda é raramente reconhecida e discutida. A vergonha e a confusão ligadas a esses pensamentos, juntamente com a sensação de ser mal compreendido, tornam essa uma questão importante a ser abordada, especialmente quando o diagnóstico incorreto de TOC é tão alto.
Meu doutorado sobre a história do TOC também me mostrou as maneiras pelas quais a pesquisa psicológica molda como concebemos categorias diagnósticas – e, consequentemente, a nós mesmos. Embora o compromisso da psicologia com a objetividade, o empirismo e a visibilidade tenha fornecido ferramentas tremendamente úteis na clínica, minha pesquisa ilumina como o foco frequentemente exclusivo em sintomas visíveis às vezes superou a apreciação da experiência complexa de ter pensamentos obsessivos.
Conheci Matt em 2019 na primeira conferência OCD in Society, realizada na Queen Mary University of London, onde ele estava apresentando sobre os “múltiplos significados do TOC”. Discutimos nossas próprias experiências com o transtorno e o que pensávamos que a história, a psicanálise e a antropologia poderiam contribuir para a compreensão do TOC.
Matt tinha 34 anos, e ele me disse que essa foi a primeira vez que ele “expressou as coisas internas em voz alta e ouviu outras pessoas falarem sobre isso”. Relembrando como isso o fez sentir, ele continuou:
“Eu senti muita emoção e tristeza. O isolamento foi uma parte tão grande da minha vida que eu tinha parado de notá-lo. Então, estar fora do isolamento foi um alívio tão grande, me fez perceber o quão ruim tinha sido.”
