Entre os diversos avanços que o mundo tem experimentado nos últimos anos, a questão da causa LGBT, em suas diversas facetas, tem ocupado lugar de destaque. Ao contrário do que acontecia há até pouco tempo, falar em identidade de gênero hoje é algo visto como necessário. Não obstante, como acontece com tudo que envolve mudança cultural, o caminho é longo e cheio de desafios.

O texto que você vai ler agora, adaptado deste artigo original, fala sobre alguns destes desafios sob a ótica da saúde psicológica, a partir do trabalho da psicóloga clínica Karisa Barrow, e é, no mínimo, enriquecedor.  Não se trata de um artigo técnico, no estilo que descreve quadros ou aponta “faça exatamente desse jeito”, e sim de uma leitura recheada de insights inteligentes para qualquer profissional da saúde que pretenda trabalhar com  estas questões. Espero que gostem!

---

Imagine-se construindo sua vida em um mundo onde sua aparência física deixa os outros desconfortáveis, ansiosos, confusos ou incertos sobre si mesmos.

Neste mundo, sua presença pode ser percebida como uma ameaça ao senso de individualidade ou orientação sexual de um outro indivíduo. Onde quer que vá, as pessoas olham para você – às vezes de forma discreta, muitas vezes descaradamente – te deixando muito pouco espaço para caminhar naturalmente pela vida.

As reações que você experimenta dos outros, embora sejam resultado da ignorância e, por vezes, mera “curiosidade”, fazem mal a você, pois você é percebido como “diferente”.  Às vezes, as reações das pessoas são mais hostis, resultado de medos conscientes e inconscientes sobre o que significa desviar-se das “regras” de gênero, e você pode até mesmo ser verbalmente ou fisicamente agredido apenas…

Por ser você.

O quadro acima de parece exagerado?

Pois é assim que é ser um indivíduo transgênero ou que não está em “conformidade” com a ideia que se tem de gênero no mundo de hoje.

Embora exista uma crescente conscientização e tolerância em torno das questões de gênero em alguns pequenos segmentos da cultura mundial, a verdade é que o nível de desentendimento, ignorância e preconceito que cerca essas pessoas, é altíssimo.

A questão é tão séria que já há uma crise de saúde mental em nossa sociedade. Para ilustrar a natureza epidêmica desta crise, aqui estão algumas estatísticas do relatório de 2014 da Fundação Americana de prevenção do suicídio, “Tentativas de suicídio entre adultos transexuais e os que não estão em conformidade com o gênero”.

Em grupo de 6.000 entrevistados transgêneros assumidos:

• 41% tinham tentado suicídio
• 60% não receberam cuidados de saúde e/ou tratamento por seus médicos.
• 57% tinham sido rejeitados por suas famílias e não tinham contato com elas.
• 69% tinham experimentado a falta de moradia.
• 60-70% tinham sofrido assédio físico ou sexual por parte de agentes da lei.
• 65% tinham sofrido assédio físico ou sexual no trabalho.
• 78% tinham sofrido assédio físico ou sexual na escola.

Para os indivíduos que não estão em conformidade com seu gênero, a própria natureza de seu senso de “indivíduo” se encontra em conflito com a identidade de gênero “ideal” da sociedade e dos roteiros sociais.

O prejuízo resultante (transfobia e homofobia), quer explícita ou dissimulada, muitas vezes se manifesta em formas de negação, invisibilidade, assédio, intimidação ou, em casos mais extremos, agressões e assassinato.

E como se isso não fosse suficiente, as pessoas transexuais e as que não estão em conformidade com seu gênero, podem ser ainda mais marginalizadas por sua identidade étnica e racial, situação econômica, capacidades físicas e idade.

“Patologização”, maus-tratos (incluindo a recusa de serviços), negligência e demonização – sim, demonização – são apenas algumas das maneiras pelas quais os indivíduos transgêneros são rotineiramente discriminados.

Formas mais sutis de discriminação existem, muitas ocorrendo dentro das profissões  que supostamente deveriam ajudar, incluindo a saúde mental e médica, serviços de apoio sem fins lucrativos, instituições jurídicas e governamentais e escolas públicas.

Estas práticas discriminatórias são realizadas por profissionais que não conseguem ter educação e respeitar, proteger, ou fornecer tratamento adequado, imparcial e igual ao cuidado dado a outros pacientes.

A seguir, vou tentar fornecer aspectos essenciais que são necessários para os futuros profissionais que desejam trabalhar de uma maneira culturalmente competente com seus pacientes transgêneros e os que não estão em conformidade com seu gênero.

Gênero e Linguagem

Brasileira, Laerte Coutinho, está entre as principais cartunistas e chargistas do país. Assumiu a transexualidade aos 57 anos e trás profundas reflexões sobre identidade de gênero.

Costumo lembrar aos meus colegas, alunos e pacientes, que todos nós temos uma identidade de gênero e diversas maneiras de nos expressarmos a partir dela.

Na condição de mulher cisgênera (isto é, me identifico com o gênero que me foi atribuído na minha certidão de nascimento – feminino), estou consciente da grande extensão em que eu posso abraçar as conveniências.

Sou privilegiada por me identificar da mesma forma como a sociedade me identifica.

Não sou condenada ao ostracismo por meu gênero, e ninguém questiona a minha escolha ao usar um banheiro público. Para pacientes transgêneros e que não estão em conformidade com seu gênero, este problema é conhecido como o “problema do banheiro.”

Nós profissionais precisamos nos tornar fluentes e falar a mesma língua que nossos pacientes transgêneros e que não estão em conformidade com seu gênero. Ao fazê-lo, demonstramos a intenção de promover a comunicação respeitosa que expressa um intrincado conjunto de pensamentos, ideias e sentimentos associados com o sexo, gênero, sexualidade e identidade.

A linguagem utilizada entre esta comunidade diversificada é multifacetada, porque encontrar palavras para articular noções complexas de identidade é difícil.

Na verdade, os mais jovens com quem tenho contato, frequentemente me informam sobre como uma parte da linguagem e dos conceitos que eu uso, estão agora ultrapassados.

No entanto, se manter atualizado com o idioma utilizado dentro da comunidade das pessoas que não estão em conformidade com o gênero é uma parte importante de ser não só um terapeuta culturalmente competente, mas um terapeuta empaticamente sintonizado.

Tal alfabetização da linguagem também permite que profissionais de saúde mental compreendam conceitos, organizem pensamentos, fomentem discussões, troquem ideias, e apoiem a comunidade de uma forma menos confusa, vergonhosa e prejudicial.

A familiaridade com expressões positivas desta comunidade, não só ajuda os pacientes a se sentirem compreendidos, mas garante que os terapeutas não dependam dos pacientes para educá-los – o que é uma experiência muito comum para as minorias culturais.

Assumindo um gênero

A modelo sérvia Andreja Pejic, já atuou como modelo andrógino para grandes grifes e, após o tratamento com hormônios e cirurgia de redesignação sexual, conquistou espaço em marcas como a Vogue.

É importante pensar sobre como “assumimos” um gênero. Ou seja, como passamos a nos comportar de acordo com o que se imagina para tal gênero.

Em parte, fazemos isso pela forma como organizamos e construímos a linguagem.

A maior parte do idioma Inglês – e de outros mundo afora –  é baseado em “gênero”, construído de uma forma que torna difícil desviar-se das concepções estritamente binárias de masculino e feminino. Temos a tendência de reconhecer e referir uns aos outros através de pronomes e, consequentemente, a questão do gênero fica evidente na linguagem.

Por exemplo, quando vamos a uma cafeteria, “Com licença, senhor … Senhora… Pode me dar um café?”

Aqui está um exemplo simples de como nós já atribuímos um gênero a um completo estranho.

Na condição de profissionais de saúde, precisamos aprender a perguntar e nos dirigir a nossos pacientes de forma adequada.

Especificamente, precisamos perguntar a todos os nossos pacientes sobre sua identidade de gênero e desenvolvimento, bem como as suas preferências de pronome de gênero.

Ao mesmo tempo, é importante não fazer quaisquer suposições sobre as preferências de identificação das pessoas. Muitos dos pacientes transgêneros ou em não conformidade com o gênero preferem ser referidos por pronomes convencionais, tais como “ele” ou “ela” porque parece congruente com a sua identidade interna.

As pessoas tendem a preocupar-se com o gênero muito antes de a criança nascer.

“Você sabe o sexo do seu bebê?” É uma pergunta constante para mulheres grávidas. Sexo, neste caso, refere-se estritamente aos órgãos genitais externos da criança, em vez de seu potencial gênero interno particular.

O sexo é atribuído no pré-natal, e a partir desse momento ele determina e limita severamente expressões de gênero e desejos aceitáveis.

Nossa formação inicial começa com a seleção da cor de nossos quartos pelos nossos pais, o nome que nos dão e as atividades que somos encorajados a gostar. E, pelo fato de querermos o amor e a aprovação de nossos pais, nós seguimos o que é desejado para nós.

Nós internalizamos os papéis sociais, comportamentos e crenças atribuídas a nós pela cultura ao nosso redor (incluindo a da nossa família) e podemos não saber que qualquer outra forma de ser é possível.

Meninos recebem itens azuis, ganham caminhões de brinquedo e armas, e precisam ser assertivos e confiantes. As meninas usam rosa, ganham bonecas para brincar, e são incentivadas a ser empáticas e flexíveis.

Estes comportamentos, crenças e costumes são socialmente construídos – situados no contexto do momento histórico, classe social, etnia, cultura, poder, política, fisiologia e psicologia, mas eles estão profundamente enraizados na nossa psique e modos de ser.

Prática clínica

Psicoterapeuta e fotógrafa, Alex Drummond, do País de Gales, adotou o gênero feminino aos 45 anos, sem se submeter a cirurgias ou tratamentos hormonais. Narrou sua história no livro Grrl Alex e tem um canal no YouTube “My Genderation”.

À medida em que a presença e a experiência das pessoas transgêneras entrou tanto na consciência pública quanto nos serviços de saúde mental, os médicos e demais profissionais de saúde estão começando agora a pensar sobre os problemas de gênero/transgênero.

No entanto, a maioria dos profissionais não recebe treinamento para identificar temas clínicos predominantes para os indivíduos transgêneros e, consequentemente, não compreendem a sua saúde mental e as suas necessidades globais de tratamento.

Nossa formação tradicional não consegue abordar o desenvolvimento de gênero e sexualidade para pessoas transexuais a partir de uma perspectiva não patológica.

Além disso, a contratransferência negativa pelos profissionais e instituições é comum e acaba levando a práticas discriminatórias ou, pior ainda, análise impensada das necessidades dos pacientes que podem levar a intervenções médicas irreversíveis.

Irreversíveis!

Sentimentos e atitudes comuns para os clínicos inexperientes com relação a esses pacientes podem incluir ansiedade, medo, nojo, raiva, confusão, curiosidade mórbida, e rejeição; os quais podem comprometer seriamente a relação terapêutica, a nossa capacidade de ajudar, o desenvolvimento da identidade de um indivíduo e o processo de transição.

A jornada de autodescoberta para os indivíduos transgêneros e os que não estão em conformidade com o gênero é trabalhosa e muitas vezes solitária, porque, simplesmente, o desejo de tornar-se mais congruente com o seu “eu verdadeiro” em corpo e mente pode exigir uma mudança na identidade física.

Crianças tendem a ser os mais desfavorecidos nesta fase da vida, pois eles podem ser obrigados a reprimir os seus desejos de brincar com determinados brinquedos que são considerados de outro gênero e sentem vergonha de admitir suas cores e atividades favoritas (por exemplo, o menino que está proibido de brincar com bonecas e ter um quarto rosa).

Na medida em que os indivíduos em não-conformidade com o gênero tornam-se mais psicologicamente angustiados, eles muitas vezes sentem a necessidade de ter uma experiência mais congruente com seus eus internos e externos.

Eles podem precisar primeiro abraçar uma transição social – escolhendo um nome alternativo que reforça seu gênero interno, vestir-se de uma forma estereotipada que apoia a sua identificação de gênero e se engajando em comportamentos que sejam diferentes do que se espera em geral. Em minha experiência clínica, quando recebem permissão e apoio, as crianças e os adultos que não estão em conformidade com seu gênero tendem a se tornar, como resultado, menos ansiosos e deprimidos e até mesmo aceitando bem a dicotomia “corpo-gênero”.

No entanto, alguns transgêneros e indivíduos em não-conformidade com o gênero, têm uma necessidade constante de modificar os atributos físicos de seu corpo para o oposto de seu gênero atribuído no nascimento.

Este processo é muitas vezes demasiado confuso para a maioria das pessoas compreenderem, e é especialmente difícil porque a própria expressão e comportamentos de gênero são tipicamente o marcador de identificação inicial para a organização de experiências relacionais deles com os outros.

Os pacientes com os quais eu trabalho, muitas vezes desejam a mudança corporal não só para se sentirem mais em harmonia com o seu eu interior, mas com a esperança de “experimentarem a vida” da forma como eles realmente são.

Nossos pacientes transgêneros precisam de apoio adicional com relação ao uso de intervenções físicas e médicas, por isso é ainda mais importante que sejamos bem-educados e sensíveis a estas questões.

Disforia de gênero

A adolescente Jazz Jennings foi a primeira transgênero a estrelar uma campanha de produtos de beleza. O comercial “See the Real Me” (“Veja o Verdadeiro Eu”) escolheu Jazz por seu ativismo e luta pelos direitos trans.

A nova adição ao Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais (DSM-V), lançado em maio de 2013, removeu o diagnóstico de Transtorno de Identidade de Gênero e reclassificou a Disforia de Gênero como uma condição clínica que os travestis e transexuais podem experimentar.

Disforia de gênero é uma condição em que o paciente sente que sua identidade de gênero é uma incompatibilidade com seu sexo biológico real.

O sofrimento psíquico que resulta desses conflitos internos e externos pode levar à depressão e a uma série de outras condições comumente experimentadas por transgêneros ou indivíduos que não estão em conformidade com seu gênero. Esta turbulência é muitas vezes criada por internalizar o “olhar” do mundo em torno deles, ou seja, eles experimentam uma grande dose de desconforto psicológico por serem percebidos pelo mundo de forma diferente daquela como eles mesmo se percebem

No entanto, também é importante notar que muitos pacientes transgêneros não experimentam disforia de gênero. Estes são os que, em geral, não vêm parar em nossos consultórios.

E quanto aos pacientes que vêm parar em nossos consultórios?

Como podemos ajudar uma criança transexual que foi considerada do gênero feminino quando nasceu, e está angustiada após seu primeiro período menstrual?

Se um paciente transgênero ou em não conformidade com o gênero e sua família procuram o nosso apoio, estaremos disponíveis para consolá-los, educar e lutar a favor deles?

Estaremos preparados para oferecer um tratamento sensível e culturalmente coerente para o paciente e a família, sem encaixá-los em nosso estereótipos?

• Como podemos determinar se uma criança é um candidato adequado para transição social, bloqueadores hormonais ou mesmo intervenções hormonais contrárias a seu sexo biológico?
• Como podemos determinar se a criança é um candidato adequado para cirurgia de mudança de sexo, que muitas vezes é irreversível?
• Como podemos pensar sobre suas opções de fertilidade e os planos futuros de família?
• Algumas dessas intervenções podem parecer radicais, mas se não formos capazes de nos educar adequadamente sobre estas questões, podemos ativamente causar danos aos nossos pacientes.

Como resultado destes danos, podemos ter automutilação (mutilação do corpo), abuso de substâncias, falta de moradia, pensamentos suicidas ou até mesmo tentativas de suicídio.

Uma série de outras condições surgem em crianças que não estão em conformidade com o gênero, particularmente quando suas famílias não são capazes de fornecer o apoio e amor incondicional que é necessário para que elas prosperem.

Tais condições incluem problemas de ajustamento, depressão e ansiedade, trauma, dependência de drogas e até o surgimento de patologias. Os profissionais que trabalham com este público, devem estar cientes de que as famílias também devem ser educadas sobre esses problemas dos transgêneros, aprender habilidades para lidar com a mudança de gênero da criança, e serem capaz de chorar e buscar apoio social e emocional para si próprios.

Ao tratar um paciente transgênero ou em não conformidade com o gênero, nós profissionais podemos nos ver envolvidos em algumas situações únicas.

Algumas vezes, sentimos que o caminho envolve incentivar um paciente em não conformidade com o gênero à começar a viver no seu papel autodeterminado de gênero e, em seguida, avaliar o impacto dessa experiência. Neste caso, alguns pacientes podem experimentar uma redução na angustia de disforia de gênero, enquanto outros – aqueles cuja família ou contexto social são hostis à sua inconformidade – podem experimentar um aumento nos sintomas.

Preenchendo a lacuna

As fotos fazem parte da exposição “Transportraits” realizada pelo fotógrafo Lorenzo Triburgo. As fotografias são tiradas no ângulo de baixo para cima, para evidenciar o senso de heroísmo e criando um imaginário positivo acerca dos transgêneros.

A psique de indivíduos transgêneros ou de indivíduos em não conformidade com o gênero, e os problemas que enfrentam, são muito complexos e, por vezes, complicados, com complicações psicológicas, médicas, legais e sociais.

Devido a essa complexidade e a gravidade deste tipo de sofrimento, não deve ser deixado exclusivamente nas mãos dos pacientes o fardo de educar quem os atende, nem devem, esses pacientes, serem colocados na posição vulnerável de depender da empatia do profissional para determinar se eles receberão os cuidados de que necessitam.

Um profissional ignorante que responde negativamente a tais pacientes, mesmo que apenas em um nível inconsciente, pode causar danos incalculáveis e tornar muito mais difícil para que eles procurem a ajuda de que precisam desesperadamente.

Precisamos assumir a responsabilidade de nos educarmos e buscar orientação de especialistas em gênero – agentes treinados que podem nos informar sobre a história dos transgêneros e integrar perspectivas psicanalíticas e psicodinâmicas tradicionais com a teoria homossexual.

Compreender as questões que os pacientes em não conformidade com o gênero enfrentam, cria a possibilidade de um tratamento autêntico e empaticamente sintonizado que pode ser uma verdadeira experiência emocional corretiva.

Ter a competência e confiança para fazer uma avaliação livre de preconceitos, pode fazer toda a diferença na vida dos nossos pacientes, permitindo-lhes uma transição social verdadeira e ampla. Pensar no paciente como um todo é fundamental para o seu bem-estar geral.

É imprescindível, durante o trabalho, estarmos também conscientes de nossas próprias contratransferências, e procurarmos ao máximo não enviesar o trabalho a partir de valores e crenças que estão em nós, mas que não fazem sentido sob uma perspectiva de saúde.

E para conseguirmos isso, além de conhecermos a realidade de nossos pacientes, precisamos conhecer a nós mesmos.

Eu encorajo todos os meus colegas se tornarem mais conscientes das suas próprias identidades, valores e crenças e a confrontarem seus medos e preconceitos quando trabalham com indivíduos transgêneros. Devemos nos tornar conscientes do que perguntar e não perguntar em nossas consultas, até mesmo de um sorriso ou olhar diferente.

Desvio de gênero não é patológico, e se você pensa que é, você tem muito o que estudar.

Também não devemos supor que pacientes em não conformidade com o gênero estão nos procurando necessariamente por causa de seu gênero ou identidade sexual.

Vamos refletir com precisão a verdadeira condição clínica que nossos pacientes enfrentam.

Como eu disse no início deste artigo: Imagine-se construindo sua vida em um mundo onde sua aparência física deixa os outros desconfortáveis, ansiosos, confusos ou incertos sobre si mesmos.

Ao nos tornarmos culturalmente competentes, estaremos melhor preparados para oferecer uma abordagem muito mais empática e eficaz. Este é um trabalho intenso, desafiador e cheio de possibilidades. Estarmos trabalhando com “gênero” – e em nossa jornada precisamos desvendar um caleidoscópio de possibilidades para nossos pacientes e para nós mesmos – na condição de promotores de saúde, é nossa responsabilidade social sair do papel clínico de “guardiões” e encontramos aquele que pode formar uma relação terapêutica que realmente seja transformadora.

Por fim, deixo- os com algumas recomendações objetivas para a prática clínica

• Pergunte aos seus pacientes sobre a sua identidade de gênero e pronome preferido.
• Explore suas experiências internas e como ela os afeta de maneira interpessoal.
• Promova um desenvolvimento de identidade múltiplo e integrado: raça, etnia, gênero, classe, sexualidade, profissão etc.
• Eduque os pais sobre a importância de não patologizar a expressão de gênero de seus filhos.
• Intervenções devem permitir que as crianças tenham espaço para explorar sua expressão de gênero, educação familiar e suporte, bem como oferecer apoio aos pais para superarem o luto pela perda de suas fantasias sobre o gênero atribuído ao seu filho no nascimento.

E por fim, lembre-se: não conformidade de gênero é uma expressão natural da experiência e desenvolvimento dos seres humanos, e não uma doença que precisa ser “curada” através de nosso conhecimento científico.